Giver et studie ophold på WADS på The Women's Hospital i Melbourne mening for et par obstetrikere?
Rejsebrev fra Merete Hein og Kirsten Schiøtt
I september var vi, i vores egenskab af overlæger i Familieambulatoriet i Region Midt, på et 2-ugers studiebesøg på Womens Alcohol and Drug Service (WADS) på The Royal Women's Hospital i Melbourne - og kom inspirerede og idéfyldte hjem!
Hvorfor havde vi brug for at komme på studiebesøg? – lidt om Familieambulatoriernes historie
De regionale familieambulatorier blev etableret i 2010, på initiativ af ovl. May Olofsson, efter forbilledet ’Family Centre’ fra Thomas Jefferson University Hospital i Philadelphia. ’Family Centre’ blev etableret i slutningen af ’60-erne af professor i pædiatri og psykiatri Loretta Finnegan, som var pioner inden for behandlingen af gravide med rusmiddelafhængighed og deres nyfødte børn. Hun påviste allerede midt i ’70-erne, at børnenes prognose bedres betydeligt ved tværfaglig intervention fra den tidlige graviditet, og beskrev en metode til observation og behandling af nyfødte med abstinenser (neonatalt abstinens syndrom, NAS), som fortsat anvendes internationalt. Hendes udgangspunkt er, at graviditeten er ”et vindue til forandring” – en periode præget af stor motivation hos kvinden, for at ændre sine livsvilkår, for sig selv og det ventede barn.
Principperne er ’oversat til dansk’ og samlet i to SST-udgivelser fra hhv. 2009 og 2010, som danner grundlag for arbejdet i Familieambulatorierne i Danmark.
Indsatsen i de danske Familieambulatorierne retter sig mod at skabe de optimale rammer - i bredeste forstand - for det ventede barn, såvel under graviditeten som efter fødslen. Indsatsen er tværfaglig og tværsektoriel, dvs. omfatter samarbejde med andre medicinske specialer, såvel som med socialforvaltningen, hvor det findes nødvendigt.
Indsatsen hviler således på gamle principper – og der publiceres ikke meget om selve den tværfaglige indsats, ligesom internationale konferencer sjældent fokuserer på selve indsatsen. Så vi havde brug for at få nye impulser, mhp. om vi kunne optimere arbejdet med familierne yderligere.
Hvorfor tage helt til Melbourne?
WADS-klinikken på Royal Women’s Hospital har eksisteret siden 1986. På klinikken håndteres de allermest komplekse cases i hele staten Victoria, og der er en betydeligt bredere faglig repræsentation i deres tværfaglige team, end hvad vi ellers kender. Samtidig har man i Victoria mange års tradition for meget tæt samarbejde mellem obstetrik & psykiatri, som vi også gerne ville lære noget af – derfor faldt valget på Melbourne.
Vi fik midler til studieopholdet fra den Regionale Internationaliseringspulje i RegionMidt, som netop støtter klinisk udveksling.
Royal Women’s Hospital:
The Royal Women's Hospital blev etableret i 1856, Australiens ældste offentlige hospital – udelukkende for kvinder. Fra starten er det etableret som ”et sted hvor dårligt stillede kvinder kunne føde, modtage lægehjælp, pleje og omsorg”. Dette forhold mærkes fortsat tydeligt, f.eks. gennem deres store fokus på f.eks. vold mod kvinder, og deres særligt udbyggede rådgivning i forbindelse med uplanlagte graviditeter.
WADS’ målgruppe
WADS yder service til ”dårligt stillede kvinder med alvorlige misbrugsrelaterede og sociale problemer”. Den er den eneste statsfinansierede klinik af sin slags i Victoria, en stat med godt 6 mio. indbyggere. Årligt henvises ca. 250 gravide kvinder med rusmiddelproblematik. Alle henviste kvinder bookes til en visitationssamtale. Kun de allermest komplekse cases forbliver dog tilknyttet WADS, hvilket beløber sig til ca. 70 gravide årligt (om end normeret til 50 pr. år – men tallet har været støt stigende).
Kompleksiteten kan bestå i varierende grader af blandingsmisbrug, hjemløshed, vold i familien, generel social udsathed eller psykiatriske diagnoser. Resten tilbagehenvises til de lokale fødesteders ”team for sårbare gravide”, evt. med telerådgivning vedr. misbrugsbehandlingen.
Misbrugsmønstre:
Mønsteret for rusmiddelforbruget afveg betydeligt fra hvad vi ser i vores kliniske hverdag.
I vores Familieambulatorium er hovedparten af de gravide tilknyttet pga.
· Cannabisforbrug (en del med dagligt forbrug
· Forbrug af CNS-stimulantia (hyppigst blot festforbrug)
· >3 bingedrinkingepisoder i gravidteten
Langt størstedelen af vores gravide bliver stoffri i løbet af graviditeten.
Kun en ganske lille fraktion har dagligt misbrug af hårde stoffer.
På WADS mødte vi kvinder med misbrug af hårdere stoffer, som heroin og, især, metamfetamin, voldsomt blandingsmisbrug, og de fleste med dagligt rusmiddelmisbrug.
Metamfetamin har fået stor udbredning i hele Australien, og udgør et massivt problem. Metamfetamin er tætbeslægtet med amfetamin, men betydeligt mere potent, og med et langt højere potentiale for at udløse afhængighed. Ofte rapporteres det, at stoffet har udløst afhængighed allerede efter første gang man har prøvet det. Effekter på psyken er bla. hypersexualitet, aggressivitet, angst, paranoia og depression. Obstetrisk set har metamfetamin samme bivirkningsprofil som de øvrige CNS-stimulantia, dvs. øget risiko for misdannelser og obstetriske komplikationer som abruptio, præterm fødsel og IUGR. Metamfetaminmisbrug er som oftest ledsaget af svær social deroute.
I USA har man talt om en ’metamfetamin-epidemi’ siden ca. 2000, og i Australien har problemet været udtalt de seneste 10 år. Stoffet findes i Danmark, men har ikke nået synderlig udbredelse – endnu! I Rusmiddelbehandlerverdenen er der teorier om at den populære Netflix-serie ’Breaking Bad’ har haft en vis forebyggende effekt, da den bl.a. skildrer det voldsomme afhængighedspotentiale, og den sociale deroute der følger med afhængigheden. Spørgsmålet er dog, hvor længe denne effekt vil holde ved – eller om ikke vi bør forberede os på en lignende Metamfetamin-epidemi i Danmark?
Alkohol udgør i DK primært et problem qua den danske festkultur, med massivt forbrug af alkohol. Det betyder at mange kvinder som bliver uplanlagt gravide, når at have en del bingedrinking-episoder inden graviditetens erkendelse. Efter erkendt graviditet rapporterer >80% af kvinder i DK total alkoholabstinens.
Til sammenligning er det kun godt 50% af kvinder i Australien, der rapporterer fuld abstinens – og særligt blandt de indfødte australiere er fortsat stort alkoholindtag i løbet af graviditeten udbredt.
Organiseringen af WADS-klinikken:
Det ”daglige team” består af
· 1 daglig leder, Theresa Lynch (socialfaglig)
· 2 socialrådgivere og 1 psykolog –’socialfaglige tovholdere’
· 3 jordemødre – ’medicinske tovholdere’
Socialrådgiverne, psykologen og jordemødrene arbejder 50% klinisk, og de øvrige 50% er afsat til undervisning, uddannelse og administrativt arbejde.
Det fremhæves meget, at det er nødvendigt med ikke-skemalagt ’buffertid’, da patientgruppen netop er præget af uforudsigelighed, og der skal være plads til at efterkomme akutte behov.
Det daglige team” medvirkede på daglig basis ved stuegang på indlagte WADS-patienter på såvel prenatal som postnatal afsnit.
Daglig leder, socialrådgiver Theresa Lynch og lægefaglig leder, addiction specialist Yvonne Bonomo
Det ”udvidede team” omfatter endvidere:
· 1 lægefaglig leder, Yvonne Bonomo (addiction specialist – et speciale som ikke findes i DK – endnu!)
· obstetriker
· psykiater
· pædiater
· diætist
· fysioterapeut
· farmakolog
· jurist
Det udvidede team har klinikdag hver fredag kl. 11-15.30, hvor kvinderne bliver booket til specialistkonsultationer efter behov.
Når fredagens ambulatorieprogram for det udvidede WADS-team var afviklet, var der fælles tværfaglig konference hvor alle dagens blev gennemgået, mhp. at koordinere og revidere den videre indsats.
Graviditetsforløbet for den gravide tilknyttet WADS:
Den gravide bookes til første konsultation så tidligt i graviditeten som muligt, hos dels socialfaglig tovholder, dels medicinsk tovholder (jordemoder), til optagelse af fyldestgørende journal. Her vurderes det, hvilke andre specialister der skal involveres i forløbet.
Indtil uge 30 ses hun af jordemoderen hver 2. uge.
Fra uge 30 og indtil fødsel ses hun af jordemoderen ugentligt.
Desuden tilses hun af øvrige specialister fra det udvidede team efter behov – afhængigt af hendes særlige udfordringer.
Hun tilbydes ultralydsskanning (ud over uge 12- og 19-skanning) i GA 24, 28, 32 og 36, samt efter behov. Ultralydsskanningerne foregår i føtalmedicinsk afsnit, og fundet rapporteres tilbage til obstetrikeren.
Ultralydsskanningerne betragtes i højere grad som diagnostiske i forhold til fostertrivsel, end som styrkende for tilknytningen.
Alle gravide som har en psykiatrisk anamnese inviteres til samtale med psykiater, da graviditet og puerperium som bekendt indebærer stor risiko for reaktivering af symptomer – og der lægges individuelle planer. Ligeledes får alle kvinder som udvikler psykiatriske symptomer tilbudt forløb hos psykiaterne på Royal Women’s.
Rusmiddelbehandling og socialfaglige indsatser:
WADS-teamet foretager den primære socialfaglige vurdering og indsats. De kan eksempelvis henvise til afrusning og rusmiddelstabilisering, til forældrestøttende indsatser, og de kan hjælpe kvinderne til at få bolig.
Der er rige henvisningsmuligheder; afrusningsophold á 14 dage kan foregå
· på hospitalet (afsnit for gravide), eller oftere:
· på døgnbehandlingssted for rusmiddelmisbrugere
· på døgnbehandlingssted for gravide kvinder og nybagte mødre.
Der er generelt kort ventetid på afrusningsophold.
Til sammenligning har vi ikke kendskab til lignende afrusningssteder specifikt for gravide/mødre i DK.
Endvidere samarbejdes der med 2 rehabiliteringssteder;
· et for kvinder, evt. med børn, ophold af 4-mdr’s varighed
· et for kvinder og/eller mænd, evt. med børn, med ophold op til 2 år
Begge steder arbejdes der også med støtte af forældrekompetencerne.
I DK har vi ikke kendskab til lignende tilbud. Der har tidligere været lignende behandlingssteder i DK – det seneste, der lukkede, var behandlingsstedet Dyreby i Vestjylland, der lukkede i 2011. Behandlingsstedet var en selvejende institution, som gik konkurs, da kommunerne henviste færre og færre familier – af økonomiske grunde. Der er afsat midler i et satspulje projekt med det formål at kommuner, der måtte ønske det, kan etablere et døgnbehandlingstilbud målrettet gravide misbrugere, men ingen kommuner har ønsket at give sig i kast med et sådan projekt.
Socialforvaltningen involveres meget sjældent før uge 30, hvor de godkender de iværksatte planer/lægger endelige planer for forløbet efter fødslen, såsom f.eks.
· Udskrivelse til eget hjem med intensiveret opfølgning
· ophold på mor-barn-hjem
· afrusningsophold med barn, efterfulgt af rehabiliteringsophold med barn
· familiepleje
· anbringelse uden for hjemmet
Det familiære netværk anvendes i højere grad end vi er vant til i DK.
Trods kompleksiteten af kvindernes situationer ved visitationen til WADS, blev 50% udskrevet med deres børn i egen varetægt – hvilket helt givet bl.a. skyldes de omfattende tilbud om døgnbehandling af gravide og nybagte mødre, til dels afrusning, dels rehabilitering og støtte af forældrekompetencen.
Med de forholdsvist få gravide vi har kendskab til af tilsvarende kompleksitet, har vi i DK langt fra samme succesrate.
Abstinensobservation og –behandling af nyfødte:
Det er generelt anbefalet, at børn, der har været eksponeret for rusmidler in uterosenere end 3 uger inden fødsel, bør observeres for udvikling af abstinenser i mindst 5 døgn. I Melbourne foregik abstinensobservationen af nyfødte på barselsafdelingen, og kun ved manifeste, behandlingskrævende abstinenser blev børnene indlagt på neonatalafdelingen, adskilt fra forældrene.
I Region Midt indlægges børn til observation for abstinenser på neonatalafdelingen – dvs. adskilt fra deres forældre. Langt fra alle børn udvikler dog behandlingskrævende abstinenser. WADS’ neonatologiske overlæge – en moden kvinde, der havde været med siden WADS’ start - blev meget overrasket over at høre om denne praksis; at børn som ikke udviste symptomer, optog plads på højtspecialiserede neonatalafdelinger, adskilt fra deres forældre, uden at have behandlingsbehov. Hun forsikrede, at det ikke var noget problem at observere børnene på barselsafdelingen, og at de ikke havde eksempler på børn, der blev overset, og f.eks. udviklede abstinenskramper på barselsafsnittet.
”Addiction Medicine”
I Australien er Addiction Medicine et selvstændigt medicinsk speciale. Dr. Yvonne Bonomo som, udover sit engagement i WADS, også er ledeer af Department of Addiction Medicine på St Vincent’s Hospital, såvel som associate professor ved University of Melbourne, hvar medvirket til at få specialet oprettet i Australien. Hendes argument for at have det som selvstændigt speciale er, at misbrugsafhængighed er meget udbredt, at betydningen patienternes helbred, sociale liv og generelle livskvalitet er omfattende, og behandlingen er kompleks – hvilket vi også erfarede; vi overværede nogle konferencer, dels på et par behandlingssteder, dels en telekonference hvor en addiction specialist rådgav nogle lokale misbrugsbehandlere i det nordlige Victoria – og deres palet af behandlingsmuligheder, medicinske såvel som socialfaglige, var betydeligt bredere, end hvad vi ser anvendt i DK.
Undervisning:
Alle fastansatte i det daglige WADS-team var som nævnt ansat til at bruge 50% af deres tid på undervisning.
Tiden blev brugt på dels at søge viden, dels at give den viden videre.
Der var således fast en åben 3-timers seance 1 gang om måneders, for alle interesserede, i diverse emner af betydning for målgruppen. Vi overværede en sådan seance, som primært omhandlede samarbejde med ”Child Protection Service” – deres udgave af Socialforvaltningen. Deltagerne var deres samarbejdspartnere af alle slags; socialrådgivere, jordemødre, obstetrikere, hjælpeorganisationer, m.fl..
Derudover har teamet til opgave at tage ud og holde undervisning over hele staten
Derudover stod hospitalet for to ugentlige undervisningsseancer, ”Great Rounds”, hhv. tirsdag ved frokosttid (af 1 times varighed, hvor hospitalet var vært ved sandwiches), og fredag morgen.
Vi deltog 2 tirsdage og en fredag morgen.
Den første tirsdag var vi så heldige at Catherine Nelson-Piercy, prof. of Obstetric Medicine fra Guy’s and St Thomas’ Hospital i London, var inviteret forbi til at holde et foredrag om hjertesygdomme i graviditeten. Et fantastisk, og meget velbesøgt foredrag!
Fredag morgen havde de inviteret 2 obstetrikere fra Danmark (os…) til at fortælle om ligheder og forskelle imellem de danske Familieambulatorier og WADS-teamet. Da ”Great Rounds” var for hele hospitalets personale, så vi vores snit til også at fortælle lidt om dansk (Århusiansk) obstetrik, med særlig vægt på dels telemedicin, som vakte stor og berettiget interesse, og dels vores generelle kvalitetssikringsarbejde.
Den anden tirsdag var emnet stress og depression, og forebyggelse heraf hos personalet, med indlagte fysiske øvelser og mindfulnessøvelser.
Hvad har vi taget med os hjem?
· Nyfødte kan på betryggende vis abstinensobserveres på barselsafsnittet (selvfølgelig forudsat at plejepersonalet på barselsafsnittet oplæres og superviseres heri) og dermed undgå separation fra forældrene i de første dage efter fødslen, ligesom der spares indlæggelser på højtspecialiserede neonatalpladser til ikke-syge nyfødte.
· Amning kan gennemføres i udstrækning – opioider udgør ikke i sig selv et problem for den nyfødte, det er en vurdering af moderens evne til, på betryggende vis, at gennemføre amningen, der skal afgøre om barnet kan ammes.
· Vi er blevet bevidste om betydningen af vores egen koordinerende rolle I Familieambulatoriet; ”vores” gravide ses af betydeligt færre forskellige behandlere, da vi (obsterikerne) fungerer som tovholdere og talerør for andre faggrupper
· Imidlertid kunne vi med stor fordel udvide vores team med en farmakolog, ligesom vi kan føre mere brug af de (ikke specialistuddannede) misbrugslæger, der findes i DK.
· Vi kan med fordel intensivere samarbejdet med psykiatrien, med fokus på peripartum mental health, med en bedre koordineret indsats, og med et særligt psyko-obstetrisk tilbud til kvinder som er indlæggelseskrævende pga psykiske symptomer.
· Vi oplevede en personalegruppe i rigtig god trivsel – og mener at det i høj grad skyldtes et lavere arbejdspres, og bedre mulighed for fordybelse, tværfaglige konferencer af højere kvalitet qua deltagelse af flere specialiserede faggrupper, løbende sparring og debriefing ved voldsomme oplevelser, osv. Generelt er det en organisation med meget større plasticitet, da patientgruppen netop er kendetegnet ved stor uforudsigelighed
· Vi blev mindet om, at vi skal være taknemmelige for at vi i RegionMidt har en velfungerende elektronisk patientjournal!